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天峨县医保基金监管存在的困难问题及建议
2021-02-01 11:20:25   来源: 天峨县医疗保障局   作者:廖梦纯   编辑:   评论:0 点击:

       随着医疗保障体制改革的不断深入,医保基金作为人民群众的“救命钱”。就如何在新形势下加强医保资金监管,充分发挥专项基金使用效益,实效推动医保政策落实。以近期开展的定点医疗机构专项治理“回头看”工作为契机,天峨县医疗保障局通过组织人员深入我县辖区内9个乡镇的各个医药机构,了解医保基金使用情况,形成了天峨县医保基金监管调查报告。

一、天峨县医保基金概况
       天峨县医疗保险资金中涉及城乡居民基本医疗保险基金、职工医疗保险基金、医疗救助基金等3类。2020年我县城乡居民基本医疗保险参保人数为145500人,参保率达99.41%,筹集资金11834.92万元(其中中央补助6492.17万元,省级补助1196.46万元,县级财政补助400万元,个人缴费3645.54万元,其他补助100.75万元),已支出资金总额1056.41万元。2020年我县职工基本医疗保险参保人数12881人,统筹基金收入4999.96万元(其中单位缴费3777.61万元,个人缴费1222.35万元),已支出资金总额10070.66万元。2020年我县医疗救助筹集资金总额1781.17万元,已支出资金总额1056.41万元。  

二、医保定点医药机构情况
       目前,纳入我县基本医疗定点医疗机构14家(县级公立医院2家、乡镇卫生院12家),定点药店34家,村卫生室80家。2020年度,我局与各级定点医疗机构付费控指标金额为5312.33万元,总实际支付费用为4733.52万元。

三、医保基金监管存在的问题
       从目前情况看,天峨县基本医疗保险政策得到落实,各项民生工作推进扎实有效,医保基金监管工作取得一定成效,资金使用总体运行良好,但仍然存在一些亟待解决的问题:
(一)医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位
       一是医师和医疗机构及医务人员对冒名医疗、冒名购药行为不予阻止。对于门诊治疗和配药行为,医疗机构并不求病人出示身份证件,对于冒名情况,医务人员往往不监管,只管看病、诊断、开处方,不愿得罪病人,造成医保资金的流失。

       二是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理,包括无指征检查、重复检查、或滥用高档仪器检查等;用药不合理,超量开药、滥用药;住院不合理,将可在门诊就医的病人降低住院标准收治入院。

       三是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象;将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费,纳人医保结算;不及时调整药价,借此多收费;自定标准收费。

(二)定点零售药店管理不到位
       一是留置IC卡。有部分定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品,超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将IC卡留置药店,分多次刷取。造成医保卡管理混乱,医保基金流失严重。      

       二是以药换药。向参保人员销售自费药品、保健品和生活用品,并换成医保药品名称刷卡结算,以吸引参保人员,获取不正当利益。

       三是违反药品销售规定,超量开药、存在无处方开药、药品管理不规范。

(三)参保人员的医保违规违法行为时有发生
       部分参保人员为了贪图小利,将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用;大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药;采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的;甚至存在采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的,大大损害了医保基金安全。

(四)医疗保险制度监督管理机制不完善,管理亟待加强
       一是我县医保基金监管力量很薄弱,缺乏医学专业的监管人员,因医疗行为的不确定性和复杂性,监管过程中发现的过度医疗鉴定困难,过度检查、过度治疗等行为时有发生,监管人员缺乏且部分不具备医学知识,造成医保基金监管工作难度大,不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。 

       二是医保基金监管涉及面广,涉及多个部门和众多定点医药机构及广大参保人员,参保人员就医量较大,外出务工等异地就医较多。定点医疗机构与参保人员往往形成利益体,调查取证较难情况复杂,客观上给基金的日常监管带来极大挑战。

       三是监管力量与信息化技术的支撑有待进一步加强。目前,医保、卫健、社保等相关部门的信息管理平台独立,数据分散管理,还不能真正做到资源互通和实时共享。医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善,现有的医保信息质量也有待进一步完善。这造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查,使得监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上,需要大量的人力物力去开展监管工作,监管效率相。

四、强化医保基金监管的几点建议
(一)加快立法进程,形成以立法为主体的一系列医保监管制度
       一是针对医疗保险基金出现的问题,国家、自治区要研究制定加强社会保险基金管理监督的规范政府文件,地方要结合实际严格执行基金管理政策法规、建立健全社会监督保障机制。国家《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》于2020年12月9日已通过。该《草案》坚持以人民健康为中心,确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责,规定按照便民原则,强化医疗保障服务,及时结算和拨付医保基金,提高服务质量,要求加强监管和社会监督,严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金,对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒,管好用好医保资金,维护群众医疗保障合法权益。作为医疗保障领域的第一部条例,《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》的出台,在医保法治化道路上具有里程碑的意义,将改变医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面,有力推动医保领域依法行政,不断提升医保治理水平。

       二是要出台完善医疗服务行为的规范性文件。 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》》(以下统称“两定办法”)已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过,现予以公布,自2021年2月1日起施行。“两定办法”的实施,为进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化提供了制度保障。

(二)提升监管人员素质手段,提高监管能力
       转变医保监管方式,改变靠人工现场排查的传统做法,由扩大范围到质量提升。一是积极参加医保监管培训,坚持理论培训与实际操作相结合的模式,不断提升业务水平,打造专业化监管队伍;二是强化执法监管人员的绩效考核,逗硬奖惩。

(三)建立健全医保基金监管机制,强化监管责任
       一是县医保局不断推进基金管理使用的规范化、制度化,努力优化医保基金的运行机制和内控管理,对经办机构制定了医保基金业务经办管理规程、内部稽核和风险防控预案。

       二是各定点医药机构严格按照协议要求进行医保报账,并制定考核细则,加大基金绩效考核力度,确保医保基金规范安全运行。

       三是严格执行各项基金管理政策,严禁扩大基金支出范围,着力抓好基金支出监管,有效防范各类冒领医疗待遇的行为,防止各类欺诈骗保行为。

       四是凝聚医疗、公安、信用办等各方合力提升医保综合治理能力,打造基金“三网合一”监管模式。

(四)开展专项治理与实地稽核,基金监管常态化
       一是每年开展医保基金专项整治,做到专项治理工作既全面又突出重点。切实做好专项治理发现问题的整改落实和查处工作,对发现的欺诈骗保、违规违约行为,严厉查处。

       二是加大不定期实地稽核力度,着力抓好对各定点医药机构医保服务行为稽核,对存在问题多的定点单位作为重点实地核查对象。

 

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