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天峨县定点医疗机构 执行医保药品目录的实践和思考
2021-03-05 17:17:02   来源:天峨县医疗保障局   作者:廖梦纯   编辑:罗圆圆   评论:0 点击:

       药品费用是医疗费用的重要组成部分,是影响医疗费用急剧增长的主要原因之一,因此对定点医疗机构实行基本医疗保险药品目录管理是医疗保险基金管理的重中之重,是保障基本医疗需求、维护参保人员合法权益、规范医疗机构医疗行为、确保医保基金收支平衡的重要保证。近期,针对反映医保用药目录过少加重群众负担的问题,我局组织定点医疗机构开展调研,形成以下报告。

一、总体情况
       目前,我县二级定点医疗机构2家,一级定点医疗机构12家。14家定点医疗机构均执行《广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021 年)》,该目录收载了西药和中成药共 2968 个,其中西药部分1277个,中成药部分1470 个(含民族药 93 个),协议期内谈判药品部分 221个(含西药 162 个、中成药 59 个)。

       我县的12个乡镇卫生院属一级医院,门诊特殊慢性病、住院治疗基金支付比例分别为85%、90%。建档立卡贫困人口在此比例上各提高5%。各乡镇卫生院配备的药品200-500个,80%是医保目录内药品。

       2020年,县人民医院购进药品品种880个,其中列入基本医疗保险、工伤保险和基本保险基金准予支付费用的药品822个,医保目录内药品占92.3%。2016年至2020年医保政策范围内报销比例稳定在75%。

       当前针对医保药品管理的措施主要有:一是加强审核,督促定点医疗机构要严格执行药品目录及限定范围;二是实行药品使用审批制度;三是加强协议管理,医疗保险经办机构在与定点医疗机构每年签订的《服务协议书》中对目录药品的配备率、使用率、药品占总费用的比例做了要求,并每年都执行情况进行考核;四是落实药品、医用耗材集中带量采购制度,以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改革,已开展三批国家集中采购,一批广西集中采购,涉及135个品种,平均降幅54%。五是在村级卫生室开通“村医通”,让群众在家门口看病就医就能直接享受医保政策;六是加强基金监管,规范医疗服务行为。

二、产生问题的原因
       就现行使用的医保用药目录而言,尽管医保目录又扩大了报销范围,但仍有几个重要问题无法解决:

(一)医保药品目录仅能覆盖2%的药品。目前医保目录涵盖的药品还不到3000种;虽然看着好像挺多,但其实远远不够。据国家药品监督管理局最新数据显示,国内目前共有 169470 种药,而医保用药占比不到2%。也就是说,剩下98%不在医保报销范围内的药品,全部需要自己掏钱购买,该类费用仍然是困难群众不可忽视的经济负担。

(二)基本医疗保险基金支付比例有差别。群众在不同级别定点医疗机构享受的基本医疗保险基金支付比例不一样。一级及以下、二级、市三级、自治区级省直三级在参保地住院基金报销比例分别为:90%、75%、60%、55%。受医疗条件影响,我县的定点医疗机构具备常见病多发病诊疗能力,但是部分重特大疾病在我县定点医疗机构还尚未具备诊疗能力,患者只能转诊到上级医院,能享受的待遇比例会相应降低。如天峨县更新乡2017年退出户韦某耐,患有风湿性心脏病,2020年9月10日-10月5日在区医科大附属医院治疗,住院期间产生医疗总费用9.77万元,基本医保报销费用3.70万元,经大病支付、医疗救助支付、扶贫兜底支付之后个人仍负担1.47万元,其中治疗间使用的人血白蛋白注射液、苯磺顺阿曲库铵、苯磺酸瑞马唑仑、左西孟旦注射液等在医保目录外药品共计约5000元。

(三)目录内药品有使用限制。目录内有673个品种药品设定限制。有的药品使用限制医疗机构级别。如:肿痛风注射液,该药品限二级医疗机构使用,即在一级定点医疗机构使用就不能纳入医保支付范围。虽然这样确保用药的监管,但增加患者前往其他二级医院的路费和时间加重看病总成本。

(四)定点医疗机构医保目录药品配备率不高。虽然各定点医疗机构配备的药品大部分都是医保目录内的,但是配备率仍然不高,较大的卫生院,如:更新卫生院2020年医保药品目录配备率仅18%;县人民医院作为我县区域内唯一一家二级综合医院,配备率仅30%。

(五)定点医疗机构医师在开具处方时未优先和合理使用药品目录甲类药品或辅助药品占药品费用较高。

三、几点建议
(一)督促各定点医疗机构提高药品目录内药品配备率。

(二)定点医疗机构应采取措施鼓励医师,药品使用应遵循

       临床必须、安全有效、价格合理、使用方便的原则。按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择要求;鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品;药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。在治疗过程中,分清主辅用药,对辅助用药占药品费用的比例进行控制。

(三)加强定点医疗机构建设,提升定点医疗机构服务能力,满足群众就近就医需求。

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